Чем отличаются хирургические болезни беременной женщины от аналогичных болезней небеременной? Ответ на этот вопрос может быть разным. Хирург вам ответит, что, с точки зрения его профессии, болеют они одними и теми же заболеваниями, а отличием могут быть дополнительные сложности в диагностике, тактика ведения и осложнения хирургической патологии у беременных женщин. К сожалению, бывают случаи, когда даже врач не сразу может распознать требующее оперативного вмешательства заболевание, протекающее на фоне беременности. Поэтому бдительность в такой ситуации должна проявить и сама женщина, а для этого ей необходимо хотя бы в общих чертах представлять признаки наиболее распространенных болезней такого типа.

Наиболее частой причиной госпитализации беременных женщин в хирургические отделения являются острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит и острый пиелонефрит.

Самое распространенное из этих заболеваний – острый аппендицит, который встречается с частотой 1 случай на 2000 родов. Особенно трудны его диагностика и лечение во втором и третьем триместре. Трудности диагностики связаны с тем, что увеличенная матка смещает внутренние органы с их типичных мест, особенно это касается такой подвижной части кишечника, как червеобразный отросток, или аппендикс, воспаление которого и называется аппендицитом. Аппендикс может отодвигаться и вверх, к печени, и вниз – к органам малого таза. Кроме того, тошнота, рвота и некоторые другие симптомы аппендицита могут наблюдаться и при нормальной беременности. Диагностика аппендицита вызывает затруднения и вне беременности, поэтому для диагностики его у беременной подчас требуется высококвалифицированный хирург и дополнительные методы в виде ультразвукового исследования и лапароскопии. Часты ситуации, при которых больную аппендицитом лечат амбулаторно совсем от других заболеваний, забывая о возможности острой хирургической ситуации (есть статистические данные, что до 2/3 беременных, больных аппендицитом и обратившихся в женскую консультацию, госпитализируются в акушерско-гинекологические отделения с угрозой прерывания беременности). Поэтому в стационар такие беременные поступают поздно, уже с осложненной формой аппендицита. «Золотым» стандартом в диагностике аппендицита на любых сроках беременности является проведение диагностической лапароскопии в условиях стационара. Этот метод относится к щадящим инвазивным методам диагностики. Применяется он для того, чтобы убедиться в необходимости операции. Диагностическая лапараскопия в некоторых ситуациях переходит в лечебную под спинномозговой или общей анестезией.

Следующая по частоте хирургическая патология у беременных – это обострение желчнокаменной болезни. Такие обострения у повторнородящих встречаются чаще, чем у тех, кто рожает впервые. Считается, что беременность ведет к замедлению тока желчи и изменению ее биохимических свойств, нарушению моторики желчевыводящих путей. Эти факторы и являются предпосылками возникновения или обострения уже имеющейся, но протекающей бессимптомно желчнокаменной болезни. Поскольку желчный пузырь плотно прилегает к нижней поверхности печени, являющейся несмещаемым органом, то клиническая симптоматика у беременных и небеременных не отличается. Типичны ноющие или острые периодические боли в правом подреберье. Однако следует иметь в виду, что под картиной обострения желчнокаменной болезни может маскироваться острый аппендицит, если червеобразный отросток смещается со своего типичного положения вверх – в правое подреберье. Диагноз ставится на основании наличия у беременной типичной для этого заболевания симптоматики и по данным УЗИ. Ультразвуковая диагностика помогает хирургам определиться с дальнейшей тактикой ведения больной, поскольку ультразвук позволяет выявлять признаки, характерные для разных стадий поражения желчного пузыря. В острой ситуации во втором триместре женщину можно и нужно оперировать, в третьем же предпочтительнее переждать с операцией до послеродового периода. В некоторых случаях хирурги в силах перевести острую, требующую срочного хирургического вмешательства ситуацию в хроническую. Тактика лечения зависит от конкретного случая. Есть современные методы, позволяющие оттянуть срок радикальной операции по удалению желчного пузыря. Среди них можно назвать пункцию 3 желчного пузыря под контролем УЗИ и эндоскопические методики – более подробно об одной из них будет рассказано ниже. Если после пункции желчного пузыря врач видит, что острота процесса уменьшается, то можно подождать – особенно если в желчных путях имеются крупные камни, не представляющие реальной угрозы для закупорки общего желчного протока при возможной миграции, в отличие от мелких камней.

Выжидание без лечения может привести к осложнениям заболевания – таким как холедохолитиаз и механическая желтуха. Так же, как и в ситуации с аппендицитом, необходимость операции в принципе не подлежит сомнению, но при этом диагнозе в некоторых случаях возможно применение симптоматических способов лечения, помогающих отсрочить операцию по удалению желчного пузыря на период после родов, т.е. переводящих острую ситуацию в хроническую. К таким способам относится дренирование желчного пузыря (под контролем ультразвука делается пункция желчного пузыря, желчь отсасывается, может на время оставляться трубочка-дренаж для постоянного альтернативного оттока желчи), эндоскопическое удаление препятствующего оттоку желчи камешка (через рот до уровня 12-перстной кишки вводится эндоскоп, который после некоторых манипуляций может захватить камешек, тем самым восстановив отток желчи) и другие методики. Невозможно избежать радикальной операции по удалению желчного пузыря в ситуациях, когда имеются деструктивные изменения и гнойное воспаление в желчном пузыре, есть угроза развития или уже имеются признаки перитонита. В этом случае женщину приходится оперировать даже на фоне больших сроков беременности. Поэтому на ранних сроках беременности необходимо пройти ультразвуковое обследование органов брюшной полости и при обнаружении камней в желчном пузыре выполнить плановое удаление желчного пузыря, а не ждать экстренной ситуации на поздних сроках беременности, что крайне нежелательно как для матери, так и для плода.

Почечная колика, проявляющаяся болью в поясничной области или по ходу мочеточников в паховых областях из-за движущегося по мочевым путям камня, –это довольно распространенное тяжелое заболевание, при котором беременная может быть подвергнута оперативному лечению. Если в мочеточниках застревает камень, препятствуя оттоку мочи, то его удаляют с помощью эндоскопической техники, т.е. обходятся без операции. В ситуациях, когда причина болей до конца не ясна, так же прибегают к помощи лапароскопии.

Пиелонефрит – очень распространенное заболевание при беременности, но обычно он бывает не калькулезным, т.е. не связанным с наличием камней в почках. В этой ситуации врачи обычно обходятся антибактериальной терапией, не доводя до хирургического вмешательства.

Острый панкреатит (острое воспаление поджелудочной железы) – нечасто встречающееся заболевание, обычно оно протекает у беременных не тяжело и не требует оперативного вмешательства.

Таким образом, в случае подозрения на развитие хирургической патологии следует немедленно обратиться к хирургу. Часто оптимальным инструментальным способом диагностики является лапароскопия, как наиболее информативный и достаточно щадящий метод. Бывают случаи, когда симптоматика заболевания очень похожа, к примеру, на почечную колику или острый аппендицит, а во время проведения лапароскопического осмотра брюшной полости оказывается, что ее вызвали причины совершенно другого плана. В этом случае часто есть возможность ликвидировать причину лапароскопически, т.е. наименее травматично для женщины. В любом случае лапароскопия предпочтительнее развернутой операции. Любая хирургическая манипуляция должна проводиться только с письменного разрешения женщины или ее родственников, даже если существует риск для жизни женщины и без предложенного хирургом лечения женщина или ее ребенок могут погибнуть. Врачи обязаны в полном объеме предоставить информацию о предлагаемом методе диагностики или операции, о возможных рисках. Когда хирурги принимают решение о применении того или иного лекарственного препарата беременной, они обязательно учитывают возможный риск для плода и матери. Часто в этом случае решение принимается совместно с акушерами. В принципе, и на применение лекарственного препарата следует получать разрешение женщины. В случае ее отказа врачи не имеют право его применять. Врачи – хирурги и анестезиологи –оставляют за собой право выбора типа анестезии для проведения хирургических манипуляций. Для проведения больших операций обычно выбирается общая анестезия. Для беременных подбирается оптимальный способ обезболивания.

И в заключение хочу еще раз напомнить будущим мамам: в вашем положении всегда лучше «лишний раз» перестраховаться. При возникновении малейших болей в животе немедленно вызовите «скорую помощь». Не следует списывать эти боли только на акушерско-гинекологические проблемы. При необходимости беременную госпитализируют в многопрофильную больницу, где соседствуют акушерско-гинекологическое и другие, в частности хирургические, отделения.

http://www.9months.ru/opasnisti/1104